Tecniche Chirurgiche

La UOC di Chirurgia Pediatrica dell’Università Federico II di Napoli, diretta dal Prof. Ciro Esposito, è Centro di Riferimento Nazionale per la Chirurgia Laparoscopica e Mini-Invasiva per il trattamento della patologie chirurgiche pediatriche (certificazione Società Italiana di Videochirurgia Infantile, Settembre 2015)

Nel Maggio 2017 presso la UOC di Chirurgia Pediatrica dell’Università Federico II di Napoli sono state inaugurate le nuove sale operatorie integrate multimediali STORZ OR1, che attualmente sono in Europa  le sale operatorie tecnicamente più avanzate.

Si riporta  una breve lista delle procedure  utilizzate di routine presso la UOC di Chirurgia Pediatrica dell’Università Federico II di Napoli

      • Chirurgia Mini-Invasiva Pediatrica: gli interventi chirurgici sui bambini dovrebbero essere il meno invasivi possibile. Ecco perché la ricerca in campo medico ha elaborato tecniche e percorsi di assistenza ad hoc per i più piccoli. Lo scopo è quello di determinare su di loro il minor impatto da un punto di vista fisico, psicologico e sociale. Con le tecniche mini-invasive, laparoscopia, retroperitoneoscopia e toracoscopia si effettuano piccoli tagli, piccole cicatrici ed i pazienti hanno un recupero più veloce ed un postoperatorio senza dolore. Grazie alla tecnologia HD è possibile effettuare degli interventi estremamente precisi con delle incisioni molto piccole (solo 3-mm di diametro, in pratica il diametro della carica di una penna). Presso La UOC di Chirurgia Pediatrica dell’Università Federico II di Napoli vengono eseguiti circa 1500 interventi l’anno di cui circa il 50 % con tecniche mini-invasive.

     

    • Laparoscopia: la laparoscopia è una tecnica chirurgica minimamente invasiva, che permette al Chirurgo di effettuare degli interventi all’interno della cavità addominale  senza ricorrere alle grandi incisioni richieste dalla chirurgia tradizionale a cielo aperto.Utilizzando 2- 3 incisioni da 3-mm si possono effettuare interventi che un tempo richiedevano grosse incisioni di 10-15 cm con ripercussioni estetiche e sul dolore e la durata del post operatorio.Grazie alla magnificazione dell’immagine laparoscopica di telecamere 3D ad alta definizione si possono effettuare degli interventi chirurgici più precisi con un degenza operatoria breve e senza dolore.

 

  • Chirurgia Robotica: è una tecnica applicata in Chirurgia sin dalla fine degli anni 90 (ormai da oltre 20 anni), sia pure in centri selezionati, e rappresenta un ulteriore passo in avanti nell’ambito della chirurgia mini-invasiva. Ha indicazioni in età Pediatrica soprattutto nella Chirurgia ricostruttiva (quando devono essere effettuate delle suture) ed in particolare in quella urologica (idronefrosi, reflusso vescico-ureterale, reni a ferro di cavallo, reni situati in posizioni anomale o malruotati, complesse malformazioni urinarie, uretere retrocavale etc.). Rispetto alla Chirurgia Laparoscopica tradizionale la Chirurgia Robotica presenta alcune differenze importanti. Il chirurgo è distante fisicamente dal campo operatorio e siede ad una consolle, dotata di un monitor, dalla quale, attraverso un sistema complesso, il chirurgo comanda il movimento dei bracci robotici. A questi vengono fissati i vari ferri chirurgici, pinze, forbici, dissettori, che un’équipe presente al tavolo operatorio provvede ad introdurre nella cavità sede dell’intervento. L’impiego dei bracci meccanici ha il vantaggio di consentire una visione tridimensionale con un’immagine più ferma, e di rendere le manovre più delicate e fini anche perché gli strumenti sono articolati all’estremità distale. Il grosso vantaggio della Chirurgia Robotica è che i bracci robotici hanno 6 gradi di movimento (come il polso dell’uomo) e quindi permettono una dissezione e soprattutto una sutura più precisa in particolare quando si deve suturare in spazi molto ristretti (come accade in età pediatrica). Inoltre il Robot offre una visione tridimensionale ad alta definizione al Chirurgo, permettendo degli interventi più precisi grazie alla magnificazione dell’immagine che offre la consolle robotica.

 

  • Urologia Pediatrica: presso il nostro centro di Chirurgia ed Urologia Pediatrica vengono utilizzate tutte le tecniche più moderne ed all’avanguardia  per la correzione  delle malformazioni congenite delle vie urinarie del bambino e dell’adolescente (Rene, pelvi, giunzione pielo-ureterale, vescica e uretra). Vengono effettuate con la tecnica laparoscopica o in Chirurgia Robotica le nefrectomie e le eminefrectomie (rimuovere tutto il rene o parte di esso)  per patologie benigne e mailigne. Le patologie ostruttive come l’idronefrosi vengono trattate per via endourologica, laparoscopica o robotica.Il reflusso vescico-ureterale viene trattato con tecniche mini-invasive enodurologiche, laparoscopiche  o robotiche con interventi che hanno una degenza di soli 1-2 giorni oppure in regime di Day Surgery (cioè senza pernottamento).Inoltre le patologie ostruttive delle basse vie urinarie come le valvole dell’uretra posteriore o l’ureterocele in epoca neonatale  vengono trattate con l’ausilio del LASER.Anche la calcolosi della vie urinarie può essere trattata con il laser o in Chirurgia Mini-invasiva; Anche le cisti dell’uraco vengono trattate in laparoscopia.La nostra Unità operativa è centro di riferimento per l’ipospadia.Di seguito potete trovare i link ad alcuni video in cui vengono utilizzate queste tecniche: Nefrectomia parziale: https://www.youtube.com/watch?v=wMR-9MXF8tYNecrectomia totale: https://www.youtube.com/watch?v=LpolpVyw1qAExeresi laparoscopica di cisti dell’uraco: https://www.youtube.com/watch?v=Cb1qX7FypIMReflusso vescico ureterale: https://www.youtube.com/watch?v=WMwQ20728SI

 

  • Endourologia: come già accennato nel paragrafo precedente (Urologia Pediatrica) molte delle patologie urologiche pediatriche vengono trattate nel nostro centro con tecniche endourologiche. Con la tecnica endourologica non vengono realizzate incisioni sul corpo del bambino ma vengono utilizzate delle micro-ottiche e delle microtelecamere che vengono introdotte attraverso il meato uretrale (l’orifizio situato all’apice del glande attraverso cui il paziente fa la pipì).Le micro-ottiche utilizzate hanno un canale operativo che permette di introdurre all’interno della via urinaria degli strumenti che consentono la possibilità di effettuare dei veri e propri interventi chirurgici con il vantaggio di non avere cicatrici.In endourologia possono essere trattate la maggior parte delle patologie delle vie urinarie: Valvole dell’uretra posteriore, ureterocele, reflusso vescico-ureterale, calcolosi delle vie urinarie, stenosi del giunto/idronefrosi, lesioni vescicali benigne o maligne della via urinaria.LINK video: Resezione delle valvole dell’uretra posteriore: https://www.youtube.com/watch?v=5Ik8_2Eive8

 

  • Laser Chirurgia: l’energia LASER viene utilizzata nel nostro centro per trattare patologie delle vie urinarie e della cute.L’energia LASER permette degli interventi più precisi ed inoltre permette di ridurre il sanguinamento delle strutture anatomiche trattate e di evitare di posizionare dei punti di sutura. Per quel che riguarda  le patologie delle vie urinarie vengono trattate con il LASER la calcolosi della via urinaria, le lesioni benigne e benigne della vescica e della via urinaria, le valvole dell’uretra posteriore e l’ureterocele.Inoltre con il LASER vengono trattate anche patologie non urologiche come la fistola pilonidale e gli angiomi.LINK Video: Ureterocele trattato con il laser: https://www.youtube.com/watch?v=rkvoaszhDSU

 

  • Trattamento endoscopico della Fistola Pilonidale: i pazienti pediatrici ed in particolare gli adolescenti affetti da una fistola pilonidale sono stati trattati fino ad alcuni anni fa con interventi massimamente invasivi di escissione della fistola e di parte dei tessuti contigui. Questo intervento richiedeva una lunga degenza post-operatoria particolarmente dolorosa con un alto tasso di recidive e di inabilità per il paziente che doveva rimanere a letto per molti giorni.Nel nostro centro dal 2016 le Fistole pilonidali vengono trattate con tecnica mini-invasiva PEPSIT/EPSIT (Pediatric  Endoscopic Pilonidal SInus Treatment)La tecnica consiste nell’introdurre nell’orifizio della fistola una microtelecamera e di bonificare il tragitto fistoloso dai follicoli piliferi e dai tessuti sede dell’infezione e di sterilizzarlo con il LASER oppure con l’energia monopolare.Alcuni di questi pazienti vengono sottoposti sempre presso il nostro centro all’epilazione LASER per consolidare il trattamento. La PESPIT/ESPIT ha un decorso postoperatorio indolore con una degenza di 1-2 giorni con un successo terapeutico in una percentuale superiore al 97% dei casi.LINK Video:Trattamento Endoscopico della fistola pilonidale PEPSIT/EPSIT:  https://www.youtube.com/watch?v=9sIS6CMxz-U  https://www.youtube.com/watch?v=8D62tF9cG80

 

  • Ginecologia Pediatrica: la maggior parte delle patologie ovariche del paziente pediatrico e dell’adolescente vengono trattate in laparoscopia.Le cisti ovariche diagnosticate in epoca prenatale, se queste masse hanno dimensioni elevate con il rischio di causare una torsione ovarica, esse vengono trattate per via laparoscopica nel primo mese di vita. Inoltre vengono trattate sempre in laparoscopia le masse ovariche benigne e maligne sia nei neonati che nelle adolescenti.Le patologie minori come le cisti paratubariche e le sinechie delle piccole labbra vengono trattate in regime di chirurgia ambulatoriale (Day Surgery, senza richiedere il pernottamento in ospedale)LINK Video:Cisti ovarica: https://www.youtube.com/watch?v=-UbMP6__zlMTumore Ovarico: https://www.youtube.com/watch?v=CsYWlAAODg8

 

  • Andrologia Pediatrica: tutte le patologie andrologiche pediatriche vengono trattate presso il nostro centro. Le patologie dell’asta come ipospadia, epispadia, fimosi e parafimosi.Le Patologie delle gonadi maschili come  criptorchidismo, idrocele, torsione testicolare, neoplasie testicolari oppure si posizionano protesi testicolari in caso di orchiectomia.Il varicocele viene trattato con tecnologia laparoscopica e grazie all’utilizzo della tecnica di opacificazione dei linfatici con  blu isosolfano o verde indocianina, si è azzerata l’incidenza di idrocele una delle complicanze più frequenti dopo intervento di varicocele.LINK Video: Varicocele: https://www.youtube.com/watch?v=MabsrkX6Eg0Criptorchidismo con testicolo endo addominale: https://www.youtube.com/watch?v=iyYM_CGtylQ

 

  • Reflusso gastro-esofageo: il reflusso gastro-esofageo refrattario alla terapia medica oppure quando questa patologia è causa di sintomi respiratori importanti può essere trattato con una plastica antireflusso per via laparoscopica con un successo terapeutico superiore al 95%. Anche l’acalasia esofagea viene trattata con succeso in laparoscopiaLINK VIdeo:Reflusso gastro esofageo: https://www.youtube.com/watch?v=ADZzt6a3Wv0Acalasia esofagea: https://www.youtube.com/watch?v=6QbugrpWAJQ

 

  • Appendicectomia e Diverticolo di Meckel: in caso di appendicite acuta, l’appendicectomia (rimozione dell’appendice) viene effettuata in laparoscopia attraverso l’ombelico senza far residuare alcuna cicatrice sull’addome. Anche in caso di appendicite perforata con peritonite la laparoscopia sembra dare migliori risultati rispetto alla Chirurgia Open.Quando si sospetta la presenza di un diverticolo di Meckel causa di sanguinamento intestinale questo viene rimosso dall’ombelico senza alcuna cicatrice residuaLINK Video:Appendicectomia: https://www.youtube.com/watch?v=_umozmilCskAppendicite con peritonite: https://www.youtube.com/watch?v=ezcoHEs2Y3o
    Diverticolo di Meckel: https://www.youtube.com/watch?v=Gg6Er3ef6fcAppendicectomia presentazione Prof. Esposito Strasburgo 2018 Masterclass Internazionale: https://www.youtube.com/watch?v=F6nwx5r6lxQ

 

  • Ernia Inguinale: negli ultimi anni la laparoscopia è divenuta la tecnica di scelta per trattare l’ernia inguinale in età pediatrica. Il grosso vantaggio della laparoscopia è che con piccole incisioni di 3 millimetri rispetto ai 4-5 centimetri della chirurgia inguinale, permettere di chiudere l’orifizio erniario e di controllare la presenza di un’ernia controlaterale misconosciuta.I lavori pubblicati in questi ultimi anni in letteratura internazionale hanno dimostrato che il trattamento dell’ernia inguinale per via laparoscopica è più sicuro, da migliori risultati e da soprattutto meno complicanze del trattmento open con incisione inguinale.LINK VIDEO:Ernia inguinale laparoscopica: https://www.youtube.com/watch?v=WcIWpjSFQuw

 

  • Colicistectomia e Invaginazione Intestinale: in caso di colelitiasi (calcolosi della colecisti) la colecistectomia laparoscopica rappresenta la tecnica di scelta in età pediatrica.In caso di invaginazione intestinale se la radiologia interventistica non è efficace la laparoscopia risulta la tecnica di scelta per la risoluzione dell’invagiazioneLINK Video:Colecistectomia: https://www.youtube.com/watch?v=rKjR2GAjvRAInvaginazione Intestinale: https://www.youtube.com/watch?v=Q4jHzNWM-aQ

 

  • Ipospadia: il nostro centro è uno dei centri italiani con maggiore esperienza nel trattamento dell’ipospadia .La maggior parte delle ipospadie viene trattate in tempo unico, con un unico intervento ed un’unica anestesiaLe ipospadie più gravi possono richiedere 2-3 interventi.L’intervento consiste nella ricostruzione dell’uretra (uretroplastica) e nella maggior parte dei pazienti viene ricostruito il prepuzio (prepuzioplastica) per dare all’asta un aspetto normale.I pazienti operati di ipospadia hanno una degenza variabile da 1 a 7 giorni e nelle ipospadie più gravi viene posizionato un catetere/tutore per garantire una migliore e più rapida cicatrizzazione della neo-uretra

 

  • Trattamento Mini-invasivo degli angiomi: gli angiomi ed alcune malformazioni vascolari dell’età pediatrica possono essere trattate con  terapia medica con propanololo un farmaco che viene assunto per via orale.Tale terapia medica che può essere somministrata a partire dalla 5 settimana di vita post-natale permette di ottenere dei risultati eccellenti in caso di angiomi con un miglioramento significativo in  oltre il 70% dei pazienti trattati.Più precoce è l’inizio del trattamento e migliori sono i risultati ottenutiInoltre tale patologie possono essere trattate con l’ausilio del LASER o della Chirurgia convenzionale.

 

  • Day Surgery/Fast track surgery: la maggior parte delle patologie chirurgiche pediatriche  possono essere trattate al giorno d’oggi in regime di day surgery senza pernottamento in ospedale.Grazie ai protocolli di fast track surgery le procedure di accesso alla struttura ospedaliera e le dimissioni dall’ospedale sono estremamente rapide e veloci.

 

  • Fluorescenza in Chirurgia Mini-invasiva con l’uso di verde indocianina (ICG) Nella chirurgia mininvasiva, le procedure di Imaging usando la fluorescenza consentono di visualizzare ciò che non è visibile ad occhio nudo con la normale luce bianca.La fluorescenza sfrutta le proprietà fluorescenti di alcune sostane come l’ICG (indocianina green) che viene iniettata con varie modalità nel nostro organismo per poter distinguere precocemente i tumori maligni dai tessuti benigni, o per poter identificare la vascolarizzazione di alcuni organi o identificare i linfatici in alcune patologie come il varicocele.Con la diagnostica fotodinamica, ad esempio, è possibile rilevare l’accumulo patologico di prodotti porfirinici fluorescenti in alcuni tumori e disporre quindi un trattamento più rigoroso di queste neoplasie.L’Imaging di fluorescenza nel vicino infrarosso (NIR) amplia lo spettro di diagnosi e consente di valutare la perfusione di organi e tessuti e di visualizzare le vie biliari, oltre a fungere da supporto visivo alla diagnosi dei linfonodi. La tecnica è quella, già menzionata, che prevede l’uso del verde di indocianina (ICG) che viene iniettato prima o durante l’intervento chirurgico a secondo dell’organo che si deve studiare. Gli elementi cardine di queste diverse procedure sono le fonti di luce D-LIGHT, sistemi ottici appositamente realizzati e sistemi di telecamera HD che permettono di avere una visione ad alta definizione.Le procedure in fluorescenza unite all’impiego del sistema di telecamera IMAGE1 S™ Storz costituiscono un ulteriore strumento visivo diagnostico che aiuta il chirurgo nelle sue decisioni.In conclusione, la fluorescenza è una tecnica estremamente utile in Chirurgia Pediatrica per la più facile identificazione dei tumori o dei linfonodi patologici, per identificare la vascolarizzazione renale in caso di nefrectomia totale o parziale, in caso di colecistectomia per avere una colangiografia intraoperatoria ed evitare le complicanze sulla via biliare principale o in caso di varicocele per effettuare una linfografia e quindi risparmiare i linfatici ed evitare lo sviluppo di un idrocele nel post-operatorio.

 

  • IDROSADENITE SUPPURATIVA TRATTAMENTO ENDOSCOPICO (PHET)

    PEDIATRIC HYDROADENITIS SUPPURATIVA ENDOSCOPIC TREATMNET (PHET)

    Generalita: L’idrosadenite suppurativa è un’infiammazione cronica, cicatrizzante, simile all’acne che si verifica alle ascelle, inguine, intorno al capezzolo e nella zona intermammaria. La diagnosi si fonda sull’esame obiettivo. Il trattamento dipende dallo stadio.L’idrosadenite suppurativa è una condizione infiammatoria cronica del follicolo pilifero e delle strutture ad esso interconnesse. L’infiammazione follicolare e la conseguente occlusione portano alla rottura del follicolo e allo sviluppo di ascessi, fistole, e cicatrici.Si sviluppano masse gonfie e dolenti simili agli ascessi cutanei. Nei casi cronici sono caratteristici il dolore, la fluttuazione, la suppurazione e la formazione di tragitti fistolosi. Nei casi cronici può presentarsi un’infezione batterica negli ascessi profondi e nelle fistole. Nei casi cronici ascellari, la confluenza dei noduli infiammati determina la formazione di bande fibrotiche palpabili simili a corde. La condizione può diventare invalidante per il dolore e il cattivo odore.

    Trattamento: Il trattamento dell’idroadenite suppurativa dipende dallo stadio della malattia: Fase I: clindamicina topica, corticosteroidi intralesionali, e antibiotici per via orale; Fase II: cicli più lunghi di antibiotici per via orale e, talvolta, drenaggio o sbrigliamento chirurgico Fase III: infliximab o adalimumab e a volte un’ampia escissione chirurgica con sutura o l’innesto cutaneo.

    Terapia endoscopica PHET: La terapia endoscopica ha rivoluzionato il trattamento chirurgico dell’idrosadenite suppurativa in Fase III.Grazie all’uso di un fistuloscopio di pochi mm di diametro con una telecacamera HD che permette di avere una visione della patologia in alta definizione si entra nei tragitti fistolosi, senza effettuare incisioni o chirurgia deturpante ed i tragitti fistolosi vengono bonificati grazie all’utilizzo dell’energia laser o monopolare. L’intervento viene eseguito in regime di Day Surgery, spesso senza necessità di pernottare in ospedale o al massimo si pernotta la sola notte dell’intervento.Il paziente poi eseguirà delle medicazioni a casa con Ozono gel e argento nebulizzato per favorire la corretta cicatrizzazione. La Procedura essendo mini-invasiva è ripetibile in caso di nuove localizzazioni.

  • LOBECTOMIA TORACOSCOPICA PER LA CURA DI MALFORMAZIONI POLMONARI CONGENITE

    La lobectomia per via toracoscopica per la cura delle lesioni cistiche polmonari è una tecnica ormai standardizzata in Chirurgia Pediatrica anche se ancora utilizzata in pochissimi centri in Italia. I grossi vantaggi della Toracoscopia per la resezione di lesioni cistiche polmonari, riguardano il minimo dolore post-operatorio, la degenza ospedaliera più breve, i migliori risultati a lungo termine ma soprattutto il fatto che con la toracoscopia non residuano delle deformità della gabbia toracica in età adulta cosa che invece avviene dopo interventi in Toracotomia. Probabilmente il principale vantaggio della toracoscopia nella gestione delle malformazioni cistiche polmonari è la precisione dell’intervento chirurgico grazie alla visione HD ad alta definizione si effettuano degli interventi chirurgici più precisi ed accurati. Le Principali patologie trattate sono le lesioni cistiche polmonari in particolari le Malformazioni cistiche polmonari (MACP o CAM degli autori americani) o i sequestri polmonari. In toracoscopia vengono utilizzate degli strumenti di 3-mm di diametro che praticamente non lasciano cicatrici. Inoltre grazie all’utilizzo di sealing device di 3-mm e a suturatrici da 5-mm gli interventi chirurgici sono più veloci e sicuri. Riguardo all’età del trattamento chirurgico, la maggioranza di tali pazienti viene trattata nel primo anno di vita. Nei pazienti al di sopra dei 3-4 anni le patologie polmonari possono essere trattate anche in Chirurgia Robotica.

  • TRATTAMENTO ENDOSCOPICO VIDEO-ASSISTITO DELLE FISTOLE PERI-ANALE (VAAFT) IN ETÀ PEDIATRICA

    Il punto essenziale nel trattamento chirurgico delle fistole anorettali complesse primitive o associate alla malattia di Crohn o alle MICI è quello di assicurare un’elevata percentuale di chiusura definitiva non influenzando la continenza.A causa della complessità e dell’invasività delle tecniche tradizionali associate ad un’alta percentuale di recidive e di problemi relativi alla continenza negli ultimi anni grazie allo sviluppo della chirurgia mini-invasiva le tecniche endoscopiche si sono sviluppate anche nel trattamento delle fistole perianali e anorettali.

    Il trattamento endoscopico delle fistole perianali, utilizza un endoscopio di circa 3-mm di diametro che viene introdotto nell’orifizio della fistola, e grazie all’utilizzo dell’irrigazione con mannitolo o fisiologica, si rimuovono i residui presenti nel tragitto fistoloso, il cui tragitto viene coagulato e sterilizzato con coagulazione monopolare o con altre fonti di energia come il laser.L’orifizio fistoloso sul margine anale/rettale viene chiuso con un punto o un flap mucoso.Il vantaggio di questa tecnica consiste nella mini-invasività, infatti l’endoscopio si introduce attraverso l’orifizio fistoloso senza incisioni ulteriori ed inoltre nel non influenzare la continenza ma soprattutto negli eccellenti risultati funzionali ed in caso di recidiva o di nuove fistole la tecnica può essere ripetuta senza problemi.Il decorso post-operatorio è praticamente indolore e l’intervento viene realizzato in regime di day surgery.